Op. Dr. Orhan Coşkun Kalp Damar Cerrahi Uzmanı
Tıbbi adı skleroterapi olan, halk arasında köpükle varis tedavisi veya iğne ile varis tedavisi olarak bilinen tedavi yöntemi son yıllarda çok yaygın bir kullanıma sahip olmuştur. Bunun en önemli sebepleri ; muayenehane koşullarında dahi yapılabilecek nisbeten kolay bir yöntem olması , tüm varis çeşitleri için uygulanabilir olması, hastanın sosyal hayatında kısıtlamaya ihtiyaç olmaması ve konforlu bir yöntem olmasıdır.
Aslında yöntemin kolay olması demeyelim de kolay görülmesi nedeniyle işin uzmanı olmayanlarca da uygulanmaya başlanması diyelim. Peki gerçekten kolay mıdır uygulamak? Evet, bu tedaviyi uygulamak kolaydır ama doğru uygulamak zordur. Bu nedenle de en önemli komplikasyonlardan birisi hasta memnuniyetsizliğidir.Doğru ellerde, doğru yöntemle uygulandığında ise %95 gibi yüksek hasta memnuniyeti oranlarını yakalamak mümkündür.
Varisli damarın tedavisindeki temel prensip, bu hastalanmış ve işlevini yitirmiş, artık faydadan çok zarar veren yapının iptal edilmesi mantığına dayanır. Eskiden beri vari,sli damarlar ameliyatla yerlerinden çıkarılıp vücut dışına atılırdı. Günümüzdeki yeni tedavi trendleri ise hastalıklı damarı olduğu yerde iptal etmek ve vücudun iyileştirici, mekanizması tarafından ortadan kaldırılmasını sağlamak esasına dayanır. Bazı yöntemler bu damar iptali için ısı etkisini kullanırlar (lazer, radyofrekans gibi) , skleroterapide ise kimyasal etkilerle damar iç yüzüne hasar oluşturarak hastalıklı damarın iptali ve zaman içinde vücut tarafından emilerek ortadan kaldırılması uyarılmış olur. Bunun için en çok kullanılan ilaç polidokonal isimli bir bileşiktir . Bu ilaç hastalıklı damarın iç çeperine zarar verip, kapanmasını temin ederken, vücuda herhangi bir zarar vermez ve 8 saat içinde vücuttan atılmış olur.
ETKİ MEKANIZMASI
Tedavide kullanılan ilacın ticari adı ;Aethoxysklerol ve aktif aktif maddesi Lauromacrogol 400 (polidokanol) ‘dir. İlaç kan damarlarının endotelinde (iç çeperinde) konsantrasyona bağlı bir etkiye sahiptir. Lauromacrogol 400 (polidokanol), bir deterjan görevi görür. Endotel hücrelerinin yüzeyi ile etkileşime girer ve temel molekülleri hücre yüzeyinden çözerek hücreleri bozarlar.
Bu nedenle damardan enjekte edildiğinde, lauromacrogol 400 (polidokanol), etkilenen varisli damarların, damar duvarlarını yok eder ve böylece kalıcı olarak tıkar. Yukarıda belirtildiği gibi, ilacın ilk önce endotel hasarına yol açması, trombositlerin (pıhtı yapan kan pulcukları) hasar alanına toplanması ve varisli damar duvarına yapışmasına neden olur. Ardından yoğun trombosit ağı, hücresel enkaz ve fibrin damarı tıkar. Daha sonraki bir aşamada, kapanmış ven, bağ fibröz doku (nedbe dokusu) ile değiştirilir.
Bu nebde doku ve pıhtılar yavaş yavaş ayrışır ve vücut tarafından emilir ve varisli damar ortadan kalkmış olur.
Sonuç olarak, skleroterapi varikoz veninin cerrahi olarak çıkarılmasına karşılık gelir.
Sereoterapi sonrası pıhtı oluşumunu azaltmak ve damarın yeniden açılımını önlemek için gradyan kompresyon çorabı (varis çorabı) veya bandaj önerilir.
Aethoxysklerol %0,5, %1, %2, %3 yoğunluklarında piyasada bulunmaktadır. Varisli damarın çapına ve yaygınlığına göre doz seçimi yapılır ve hastanın kilosuna göre hesaplanan dozu bir kerede aşmamak gereklidir.
Köpük halinde kullanıldığında verilecek havanın da belirli bir dozu aşmaması önemlidir. Tabi ki bu doz seçimi, uygulama sıklığı ve şeklinin belirlenmesinde hastanın durumu ve mevcut hastalıkları da çok önemlidir.
KÖPÜK TEDAVİSİ UYGULAMA YÖNTEMLERİ
1- Klasik sıvı skleroterapi: İnce uçlu iğnelerle varisli damar içine sıvı ilacın enjeksiyonu ile yapılan skleroterapidir. 1 mm çapındaki damarlar için uygundur.
2-Mikro-skleroterapi : Çok ince uçlu iğnelerle ve uygulayıcının da büyütücü gözlük kullanması ile yapılan tedavidir. Çoğunlukla sıvı ilaç kullanılır. 1 mm’in altındaki kılcal daömmarlar için uygulanır.
3- Köpük skleroterapi : Bu yöntemde bir üçlü musluk ve iki enjektör vasıtasıyla , polidokonal hava ile karıştırılarak köpürtülür ve damar içine bu şekilde uygulanır. Buradaki amaç ilacın hacminin genişletilmesi ve böylece damar iç çeperine temas ihtimalinin arttırılmasıdır. 1 mm den büyük damarlara (1-5 mm) uygulanır.
4-Ultrason Rehberli Köpük Skleroterapi : Büyük ve küçük safen damarıondaki, yani ana toplardamarlardaki kapakçık yetersizliği ve genişlemelerin tedavisi amacıyla, ultrason eşliğinde yapılan köpük tedavisidir. Hastalıklı damarın içine ultrason eşliğinde serum takar gibi bir kateter takılarak buradan köpük damar içine enjekte edilir. Arkasından elastik bandaj ve varis çorabı giydirilir. Diğer yöntemlerde uygulama sonrası 2 hafta daha varis çorabı kullanımı yeterli olurken, bu yöntemden sonra 6 hafta daha varis çorabı kullanımı, hastalığın tekrarlama riskini azaltmak açısından önemlidir.
Tüm skleroterapi yöntemleri ağrısızdır, hastaneye yatmayı veya anesteziyi gerektirmez, hasta uygulama sonrası hemen işine dönebilir.
SKLEROTERAPİ (KÖPÜK TEDAVİSİ) NASIL UYGULANIR?
Tedavi için hastaneye yatmaya ihtiyaç yoktur. Yeterli donanıma sahip muayenehanelerde de yapılabilir. Tek kullanımlık enjektörler, üçlü musluk, her ebatta iğne uçları, büyütücü gözlük, eldiven , dışarıdan görülmeyecek ciltaltı varisleri görmeyi sağlayacak veinlight cihazı, daha derin damarların tedavisi için dopler ultrasonografi, ayak elevasyonu için hareketli muayene masası veya özel aparat, gazlı bezler, steril sıvılar, kompresyon bandajı ve kompresyon destek materyelleri ile birlikte, bir yardımcı asistan bu iş için gereken temel malzemelerdir.
Hasta muayene masasına uzandıktan sonra, veinlight yardımı ile de ciltaltı varisler değerlendirilerek tedavi alanları işaretlenir. İlk önce en büyük varislerden başlanarak, kılcallara doğru tedavi devam ettirilir. Eğer altta yapan bir kapak yetersizliği varsa önce ona müdahale edilerek ultrason eşliğinde köpük skleroterapi yapılır, daha sonra diğer varislere geçilir.
Köpük veya sıvı enjeksiyonu sonrasında, kompresyon destek materyeli damarın üzerine yerleştirilerek üzerine elastik bandaj sarılır ve damarın çapına göre değişen sürelerde bu bandajın kalması gerektiği hastaya anlatılır.
Tedavi boyunca kullanılacak varis çorabı da aldırılarak kullanımı hakkında bilgi verilir.
Köpük uygulamasında varisli, damarın içine köpüğün girerek kanı ittiği ve varisli damarın ortadan kaybolduğu hasta tarafından da görülür. Ancak bu , bir anda büyülü bir şekilde damarın yok olduğu anlamına gelmez. İlaç damar iç çeperine dokunduğu anda yukarıda bahsedilen etkileri ve bir iyileşme sürecini başlatmıştır ve damarın kapanarak yok olma süreci başlamış olmaktadır. Bu iyileşme sürecinin tamamlanması kişiye göre değişmekle birlikte 15 gün ile 3 ay arasında değişmektedir. Bazen daha uzun da olabilir.
Tedavi sonrası uygulama yerinde morluklar, sertlikler olacaktır ve bunlar zamanla ortadan kaybolacaktır. Bu etkilerin daha hızlı iyileşmesi için bazı krem ve jeller hastaya reçete edilecektir.
Tedavi sonrası bol sıvı almak ve en az 15-20 dakikalık yürüyüş yapmak gereklidir.
3 gün boyunca ağır egzersiz ve sauna gibi aşırı sıcaktan korunmalıdır. Seyahat edecek hastaların doktoruyla görüşerek , seyahat uzunluğuna göre önlemler almasında fayda vardır.
KÖPÜK TEDAVİSİ KİMLERE UYGULANAMAZ ?
1- Tedavi için kullanılan ilaca allerjisi olan kişiler
2-İleri atardamar hastalığı
3-Hareket edemeyecek şekilde yatalak olanlar
4-Diabet hastalığı (Düzeyine bağlı)
5-İleri obezite
6-Hamileler
7-Derin Ven Trombozu geçirenler
8-Pıhtılaşma eğilimi yüksek hastalar
9-Varis çorabı veya bandaj kullanamayacak kişiler
EMZİRME DÖNEMİNDE KÖPÜK TEDAVİSİ YAPILIR MI?
Bu konuda insanlar üzerinde yapılmış bir çalışma olmamakla birlikte; iki yaklaşım vardır. Birinci yaklaşım, uygulamanın ertelenebilirliği ve yeterli kanıtlar olmaması nedeniyle bu dönemde yapılmasını önermez, ikinci yaklaşımdakiler ,ilacın vücuttan atıldığı 8 saatlik peryodlara dikkat ederek ve süt sağma yöntemini de kullanarak dikkatli bir şekilde uygulamaktadırlar. Ben birinci yolu takip etmekteyim ama emziren anne tedavisi de yaptım. Bu durumda üretici firmanın önerisi ile emzirmeye 2-3 gün ara vermek iyi olabilir. Nitekim benim hastam, emzirmenin 1. yılını geçmişti ve tedavi seansları sonrasında bir süre emzirmeyebiliyordu.
EL DAMARLARINA KÖPÜK TEDAVİSİ YAPILIR MI?
Evet eldeki genişlemiş damarlara da köpük skleroterapi veya sıvı skleroterapi tedavisi uygulanabilir. 2-3 seansta bu damarlar daha makul bir görünüme kavuşturulabilir.
Elleri ile ağır işler ve egzersizler yapan kişilerde bazen de genetik sebeplerle bu damarlar genişleyerek, el estetiğini bozabilir. Yaşlılık döneminde de cilt altı yağ ve doku kaybı nedeniyle benzer durumlar ortaya çıkabilir.
Bu tedavide dikkat edilmesi gereken nokta, eldeki damarların tamamının ortadan kaldırılmamasıdır. Çünkü bu damarlar, hastalık döneminde tedavi amacıyla kullanılabilmektedir.
HEMANJİOMDA KÖPÜK TEDAVİSİ
Çocukluk dönemi hemanjiomlarının önemli tedavilerinden birisi de köpük skleroterapidir. Özellikle cilt ve ciltaltını tutan kavernöz hemanjiomlarda köpük tedavisi ile çok başarılı sonuçlar alınmaktadır.
Aynen varisli damarlarda olduğu gibi, bu hastalıklı damar yumaklarının da iç çeperi ile temas eden ilaç, bunlara zarar vererek kurutulmasını temin etmektedir.
KÖPÜK TEDAVİSİ YAN ETKİLERİ NELERDİR?
Hiçbir tedavi komplikasyonsuz değildir, hekim tecrübesi sadece komplikasyonların görülme sıklığı ve şiddetini azaltır. Hastanın yapması gereken işinin uzmanı ,doğru hekime başvurarak, ona güvenmektir.
Skleroterapi tedavisi ile karşılaşabileceğimiz komplikasyonlar şunlardır:
1-Allerjik reaksiyonlar
Kullanılan ilaca karşı allerjik reaksiyon gelişebilir.Bu durumda tedaviye devam edilemez, diğer yöntemler kullanılmalıdır.
2- Ürtiker
Uygulama yerinde görülen kabarcık şeklinde kaşıntılı ve kırmızı lezyonlardır. Kendiliğinden (en geç 24 saat içinde) düzelir, çok rahatsızlık verirse bazı kremler kullanılabilir.
3- Aşırı renk değişimi (koyulaşmış iz, hiperpigmentasyon)
Pıhtı içindeki ölmüş kan hücrelerinden ortaya çıkan renk verici pigmentinin (boyayıcı madde) cilde çıkması ile meydana gelir.
6 ay içinde %60, 1 yıl içinde %90 iyileşir. %1-10 hastada kalıcı olabilir.
Tedavi boyunca , tedavi bölgesinin aşırı ve direk olarak güneşe maruz kalması, bazı ilaçların kullanımı (minosiklin, demir depo ilaçları ), koyu renk cilde sahip olmak, görülme ihtimalini arttırır.
Tedavide ; beyazlatıcı leke kremleri , IPL lazer kullanılabilir.
4- Damar içi pıhtı oluşumu
Bunların iğne ile çıkarılması gereklidir, aksi taktirde ciltte renk koyulaşmasına neden olan renk verici maddenin cilde çıkmasına neden olabilir.
5- Yeni Damar Oluşumları : Telenjiektazik matting
Daha önceden tedavi edilen damarın olduğu bölgede çok sayıda kırmızımsı, 0,1-0,2 mm çaplı damarların olmasıdır, sebebi bilinmemektedir. %15-25 arasında hastada görülebilir.
Bunun gelişmesi durumunda, hastada bir toplardamar yetersizliği olup olmadığına, doğum kontrol hapı kullanıp kullanmadığına bakılmalıdır. Doğum kontrol hapları tedaviden bir ay önce kesilmeli ve tedavi bitiminden iki ay sonra başlanmalıdır. Obez hastaların kilo vermesi teşvik edilmelidir.
Matting tedavisi için acele etmeye gerek yok, hastaya kendiliğinden iyileşebileceği anlatılmalı, eğer düzelmezse tedavi edilmelidir. IPL lazer de kullanılabilir.
6- Cilt nekrozu :
Vasküler yatağın arter kompenentinin tıkanmasına bağlı gelişen cilt yaralanmasıdır.
Damar dışına kaçmış ilacın etkisiyle oluşabilir, 1-3 ay arasında iyileşir.
7- Yüzeyel toplardamar trombozu:
Tromboflebit de denir. Yüzeyel ven içinde pıhtı oturmasıyla birlikte damarın sert, kızarık ve hassas hale gelmesidir. Bu ,hastada aynı zamanda dvt olabileceği veya daha sonra dvt gelişme riski açısından önemlidir.
Kendiliğinden iyileşebilir. iyileşmesini hızlandırmak için, sıcak kompresyon, antienflamatuar ilaçlar, kan sulandırıcı iğneler kullanılabilir.
8- Derin Venöz Tromboz (DVT) :
Fazla ilaç enjeksiyonu neticesinde ilacın derin damarlara geçişi ile oluşabilir. Bacakta şiddetli ağrı, baldır ve uylukta çok fazla genişleme ve sertleşme ile kendini gösterir. Tedavi sonrasında kompresyon uygulanması ve baldır kaslarını çalıştıran ayak bileği hareketleri, tedavinin hemen arkasından yapılan yürüyüşler ve bol miktarda sıvı alınması önerileri bu komplikasyonu önlemeye yöneliktir.
9-Duyu siniri hasarı:
Skleroterapi ile yüzeysel damarlara eşlik eden duyu sinirlerinde hasar oluşabilir. O bölgede hafif uyuşma ve hissizlik gibi algılanabilir. Bu durum geçicidir, kendiliğinden iyileşir. Bu sinirler hareketle ilgili olmadığından daha fazla zarar oluşturmaz.
10-Nörolojik komplikasyonlar:
Başağrısı, görme bulanıklığı, baş dönmesi, geçici görme kaybı gibi bulgular olabilir. Çoğu nörolojik bulgunun hastada mevcut doğumsal kalp hastalığına bağlı olduğu tesbit edilmiştir.
11-Atardamar içine ilaç yapılması
12- Hasta memnuniyetsizliği
